申请人：……(写明姓名或名称、地址、性别等情况)
被申请人：……(写明姓名或名称、地址等基本情况)
第三人：……(写明姓名或名称、地址、性别等基本情况)
(当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同)
本委在审理申请人__×与被申请人__×……(写明主要案由)劳动争议案件中，申请人于____年__月__日向本委提出了撤回仲裁申请的请求，理由是……(申诉人在撤回仲裁申请书中所述的理由)。
本委认为：……(写明准许或不准撤回仲裁申请的理由)。依照……(写明决定所依据的法律条款)的规定，决定如下：
……写明决定结果。分两种情况：
第一、准予撤回仲裁申请的写：
“准许申诉人撤回仲裁申请。”
第二、不准撤回仲裁申请的写：
“不准申诉人撤回仲裁申请，本案继续审理。”
首席仲裁员：__×(署名)
仲 裁 员：__×(署名)
仲 裁 员：__×(署名)
____年__月__日
(仲裁委印)
本件与原件核对无异
书 记 员：__×
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