中国______保险股份有限公司_____分公司/中心支公司：
贵公司保险单项下的被保险人已发生事故，现该保单保险金权利人委托持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自_____年__月__日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
委托人签名栏：_____
委托人（签名）_______
身份证号码：_______
与被保险人关系：_______
日期：_____年__月__日
受托人签名：______
身份证号：_____
受托人联系电话：_________
日期：_____年__月__日
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