编号:________金和调〔〕号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务):
纠纷简要情况:
经调解,自愿达成如下协议:
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章):__________________________
调解员(签名或盖章):__________________________
____年____月____日