申请人：_________________(性别出生年月住所(联系地址)(法人或者其他组织)(名称)住所(联系地址)法定代表人或者主要负责人(姓名)职务)
被申请人：_________________(名称住所(联系地址)法定代表人或者主要负责人(姓名)职务)
申请人对被申请人(具体行政行为)不服，于_________________年_________________月_________________日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：_________________(不予受理的事实和理由)。根据《中华人民共和国行政复议法》第条、第十七条的规定，决定不予受理。
_________________年_________________月_________________日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)_________________