原告：
性别：
住址：
身份证号码：
受托人：
职务：
被告：
诉讼请求：请求_______县依法判决_______偿还_______欠款元，负担本案一切诉讼费用。
事实与理由：________
此致
委托人：_______________
20xx年xx月xx日