尊敬的___老师：
您好！我是______班的学生______，因为_________，需要请假（时间）从______到______，去往地点 _________，请假期间有效联系方式：_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误？？课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
班长（副班长）意见：
班主任意见：
本人签名：
日 期：