_______________人民法院
民事裁定书
______________民监字第___--号
……(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案，________人民法院于____________年___________月__________日作出(_________)民____字第_____号民事判决(或裁定)，已经发生法律效力。本案经本院复查认为，……(简要写明本案应当指令再审或提审的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第二款、第一百八十三条的规定，裁定如下：
一、……(决定提审的，写：“本案由本院进行提审”;指令再审的，写：“本案指令___________人民法院另行组成合议庭进行再审”);
二、再审期间，中止原判决(或裁定)的执行。
院长 ________
______年_____月_______日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 __________