心电图诊断简析

第一章 心电图的基础知识

本章对心电图的基础知识作了简要介绍，学习好这部分内容是学好后面各个章节的重要保障。

第一节 心脏的起搏和传导系统

心脏的起搏和传导系统是由特殊心肌细胞组成的，具有自主产生兴奋和传导兴奋的能力，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左束支、右束支和普肯耶纤维网（图1-1-1）。

图1-1-1 心脏的起搏和传导系统 (一)窦房结

窦房结是心脏激动的最高起搏点，其发出激动的固有频率为60～100/min。窦房结位于右心房与上腔静脉交接处，即心脏的右上方，主要由起搏细胞和移行细胞组成，其中起搏细胞具有起搏功能，而移行细胞主要分布在起搏细胞周围，负责将起搏细胞产生的电激动传导到邻近的心房肌细胞。

（二）结间束

结间束可分为前、中、后结间束，它们向上起自窦房结，向下连接房室结，也就是位于“两结“之间，故称结间束，主要负责将窦房结产生的兴奋传导至房室结，并通过房间支将兴奋传导至左心房。

（三）房室结

房室结是心脏激动的二级起搏点，其发出激动的固有频率为40～60/min。它位于房间

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隔的下部，其构成与窦房结相似，以移行细胞为主，起搏细胞较窦房结少，两种细胞交织成迷路状，兴奋通过此处时速度减慢（生理性延迟作用），大约经过才能下传至希氏束。

房室结主要有以下三项生理功能：

1.窦性激动在此处传导减慢，因此到达心室的时间较长，在心室收缩前可使心房内的血液有充足的时间进入心室。

2.当心房扑动、心房颤动等室上性快速心律失常发生时，可以防止过多的激动下传心室，从而避免心室的过快收缩。

3.房室结是心脏的二级起搏点，当窦房结激动消失时，可以发出激动以领导心脏继续工作。

(四)希氏束

希氏束呈圆柱状，长15～20mm，向上连接房室结，向下分叉形成左、右束支。 （五）左、右束支和普肯耶纤维

1.右束支 右束支细而长，血供单一，沿室间隔右侧的心内膜下走行，所以易受损害，这就是临床上右束支阻滞远比左束支阻滞多见的原因。

2.左束支 左束支主干短而粗，血供丰富，沿室间隔左侧的心内膜下走行，下行约15mm后分叉成三组：间隔支、左前分支和左后分支。间隔支分布于室间隔的中下部，走行偏左；左前分支向左前上方走行，分布到左室的前部和上部；左后分支向后下方走行，分布到左室的后部和下部。

3.普肯耶纤维网 是左、右束支及分支发出的末梢纤维，以普肯耶细胞为主，在心室肌内呈网状分布，直接与心室肌细胞相连。其中左前分支和左后分支发出的末梢纤维相互吻合，当其中的一个分支发生传导阻滞时，来自另一分支的激动可通过吻合的末梢纤维传到发生阻滞的分支所支配的部位，从而使该部位的心肌细胞除极。普肯耶细胞属于快反应细胞，传导速度快，且具有潜在的起搏功能。

基于以上内容，下面谈谈心脏除极的整个过程：由窦房结产生的激动先引起右心房除极，然后通过房间支传到左心房使之除极，与此同时，经结间束传到房室结，在房室结经过短暂的延迟后下传至希氏束，然后经左、右束支及它们发出的普肯耶纤维网传到心室肌细胞，从而使左右心室除极。

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在上述过程中有一点需要特别说明，为什么电激动不会由心房肌细胞直接传到心室肌细胞而必须经过房室结下传到心室呢？这是由心脏的结构特点决定的！在心房与心室之间分布着一种“绝缘纤维”，称之为纤维环，使两者之间的电传导中断，于是房室结则成为正常电激动下传的唯一通路。

第二节

常规十二导联体系

“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。引用这句古诗是为了说明在观察事物时，从不同的角度观察就会得到不同的信息，只有多角度、全方位的观察才能对某一事物的特点有一个全面的把握。观察心脏的电活动也是如此，需要多角度、全方位观察。为此，前人在从事心脏电活动的研究过程中总结出了“常规十二导联体系”，常规性的记录这十二个导联是因为它们位置特殊，它们有规律的分布在额面和横面的不同方位上对心脏的电活动进行观察，基本上满足了全面观察心脏电活动的需要。那么，什么是额面和横面呢？当我们坐在教室里时，桌面就相当于横面，而黑板面则相当于额面，在以后的学习中这是两个十分重要的概念。

一、常规十二导联体系的内容

常规十二导联体系包括六个肢体导联和六个胸导联，前者又可分为两组，即三个标准导联和三个加压单极肢体导联，下面分别简要介绍。

（一）标准导联

所谓“标准导联”，实际上没有什么“标准”可言，只是因为它们最先被发现，且意义重大、影响深远，所以才被冠以“标准”二字。它们是一种双极肢体导联，“双极”是指一个肢体接正极，另一个肢体接负极，因此它们反映两个肢体之间的电位差。标准导联共包括以下三个导联，其正负极连接方法分别为(图1-2-1)：

Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极。 Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极。 Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极。

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图1-2-1 标准双极导联的电极位置及正负极连接方式

（二）加压单极肢体导联

所谓“单极”，是因为它们没有单独的负极，而是将两上肢及左下肢接到一起后与心电图机的负极相连，其电位恰好为零，称为中心电端。单极导联反映的是体表某一点的电位变化。当我们将中心电端与心电图机负极相连，两上肢及左下肢分别与心电图机正极相连时，就会得到三个单极导联，它们分别是：单极右上肢导联（VR）、单极左上肢导联（VL）、单极左下肢导联（VF）。但由于此种连接方法描记的心电图波形振幅较小，不方便观察，于是后来有人尝试在记录某一肢体导联时，将该肢体与中心电端的连线断开，这样可在波形不变的情况下使振幅增加50%，这种改进之后的导联由于波形的振幅增加了，所以称为“加压”单极肢体导联。它们的正负极连接方法分别为(图1-2-2)：

加压单极右上肢导联（aVR）：右上肢接正极，左上肢和左下肢相连后接负极。 加压单极左上肢导联（aVL）：左上肢接正极，右上肢和左下肢相连后接负极。 加压单极左下肢导联（aVF）：左下肢接正极，右上肢和左上肢相连后接负极。

图1-2-2 加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式

（三）胸导联

顾名思义，就是指将正电极连接在胸部的不同部位所形成的导联，而负极连接的是中

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心电端，因此胸导联实际上也是一种单极导联，所以称它们为“单极胸导联”似乎更合理些。胸导联包括以下六个导联，它们的负极都是中心电端，正电极所在位置分别为（图1-2-3）：

V1：胸骨右缘第四肋间（大致与乳头平齐）。 V2：胸骨左缘第四肋间（大致与乳头平齐）。 V3：V2和V4连线的中点。

V4：左锁骨中线第五肋间（大致在乳头下一肋间）。 V5：左腋前线与V4同一水平。

V6：左腋中线与V4同一水平。

图1-2-3 胸导联的电极连接方式及正电极在胸部的位置 二、常规十二导联体系的导联轴的方向

某一导联正负电极间假想的连线称为该导联的导联轴。人为规定：接心电图机正极的为导联轴的正侧，用箭头表示，接负极的为导联轴的负侧，用箭尾表示。

（一）横面导联轴的方向：由于胸导联的探查电极放置的位置基本在同一水平面（横面）上，因此它们的导联轴称为“横面导联轴”。各导联轴的大致方向是：V6导联为0°（因为它的正电极位于左腋中线），V5导联为30°，V4导联为60°，V3导联为75°，V2导联为90°，V1导联为120°（图1-2-4）。

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图1-2-4 胸导联在胸前的分布及导联轴的方向

由上图可知，V1和V2导联在右室外侧记录心脏的电活动，称之为右心导联，V3和V4导联在室间隔处记录心脏的电活动，与V1和V2导联合称为前壁导联，V5和V6导联在左室外侧记录心脏的电活动，与后面即将介绍的Ⅰ和aVL导联合称为左心导联。

（二）额面导联轴的方向：由于六个肢体导联分别从额面的不同角度观察心脏，故称它们的导联轴为“额面导联轴”。因为右上肢（R）、左上肢(L)和左下肢(F)为距离大致相等的三个点，所以连接三点即构成一个等边三角形，三角形的三个边则分别代表标准Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴。自三角形的三个顶点分别向对边做垂线，形成的三条线段分别代表aVR、aVL、aVF的导联轴（图1-2-5），而三角形的中心（Ｏ点）可近似的认为处于房室结的位置。

图1-2-5 额面导联轴

将三个标准导联和三个加压单极肢体导联的导联轴保持原有的方向不变，平移于Ｏ点处，便得到一个由六个导联轴构成的以Ｏ点为中心的导联体系，该体系采用±180°的角度标志，以左侧为0°，顺时针旋转的角度为正，逆时针者为负。各导联轴的方向可以根据等边三角形的几何学特点推算出来：Ⅰ导联为0°，Ⅱ导联为60°，Ⅲ导联为120°，aVR导联为-150°，aVL导联为-30°，aVF导联为90°（图1-2-6）。

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图1-2-6 额面导联轴的方向 图1-2-7 额面导联与心脏的位置关系

既然Ｏ点大致位于房室结处，那么六个额面导联与心脏的位置关系则如图1-2-7所示。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联从心室下方记录心脏的电活动，称之为下壁导联；Ⅰ和aVL导联从左室的左上方记录心脏的电活动，与V5和V6导联合称为左心导联。

第三节 心电图波形的形成

在介绍心电图波形的形成之前，有必要了解一下心脏在胸腔中的位置，这在解释心电图波形的形成时有重要作用。心脏位于胸腔的中纵隔内，大约2/3在身体的左半侧，1/3在右半侧。其中右半心位于右前部，左半心位于左后部，即右心房居心的右部，右心室居心的前部，左心室和左心房居心的左后部（图1-3-1）。

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图1-3-1 心脏的位置 图1-3-2 向量的合成 一、心电图各波形的产生

首先，我们需要了解一些有关心电向量的知识。心肌除极和复极过程中产生的电流既有大小又有方向，称为心电向量。可用箭头代表正电位，箭尾代表负电位，箭杆长度代表向量的大小。每一个心肌细胞除极和复极都会产生一个微弱的心电向量，多个心肌细胞同时兴奋时产生的心电向量是可以合成的，即方向相同的相加，方向相反的相减，互成角度的用平行四边形法则求和（图1-3-2），这样可以得到每一瞬间的综合向量。在整个心脏除极和复极过程中会产生无数的瞬时综合向量，将这些向量的箭头相连即构成立体的心电向量环。

我们平常看到的心电图是立体的心电向量环经过两次投影而形成的，这两次投影分别为:

1.第一次投影: 立体的心电向量环在额面及横面上的投影，形成二维心电向量环。 2.第二次投影：二维心电向量环在各导联轴上的投影，形成各导联的心电图波形。 鉴于心电向量环的抽象性，本书将绕过对向量环的讲解，通过分析综合向量的大小和方向来讲解心电图波形的形成。我们可以按照心脏除极的先后顺序将心脏除极过程分成心房除极和心室除极两个阶段，其中心房除极又可分为右心房除极和左心房除极两个阶段（图1-3-3），心室除极又可分为室间隔除极和左右室壁除极两个阶段（图1-3-4）。

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图1-3-3 心房除极的两个阶段

图中1.代表右房除极，2.代表左房除极。在额面上，右房除极方向为自上而下，左房除极方向为自右向左，综合向量的方向自右上至左下，正好指向Ⅱ导联，背离aVR导联；在横面上，右房除极方向为从后到前，左房除极方向为从右到左，综合向量指向左前方。

图1-3-4 心室除极的两个阶段

图中1.代表室间隔除极，2.代表左右室壁除极。在额面上室间隔除极方向为自左至右，左右室壁除极方向为自右上向左下；在横面上室间隔除极方向为自左后至右前，左右室壁除极方向为自右前至左后。

在理解了上述内容后，下面重点讲述心电图波形的形成。

（一）P波的形成 P波是由左右心房除极产生的。由于窦房结位于右心房上部，它发出的冲动向左前下方扩散，先激动右心房，然后通过房间支再传到左心房，因此P波的前1/3由右心房除极产生，中间1/3由左、右心房共同除极产生，后1/3由左心房除极产生，这在解释心房肥大的心电图表现时非常重要。

在心电图的形成过程中存在如下规律：如果心电向量的方向正好指向某导联，则在该导联上描记出正向最大的波；如果心电向量的方向正好背离某导联，则在该导联上描记出负向最大的波；如果心电向量的方向垂直于某导联，则在该导联上描记出正负等大的波。

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既然心房除极的综合向量指向左前下方，那么位于心房左方（Ⅰ、V5、V6）、前方(V4)和下方（Ⅱ、aVF）的导联记录的P波则是直立的，而位于心房右上方的aVR导联的P波是倒置的，其他导联的P波则可直立、倒置或正负双向（图1-3-5和图1-3-6）。

图1-3-5 P波的形成

由图1-3-5可知，P波在Ⅱ导联振幅最高，这是因为心房除极的综合心电向量正好指向Ⅱ导联。在分析心律失常时P波常常是关键，所以需要找一个P波最明显的导联进行分析，即Ⅱ导联，这也是临床上经常加做长Ⅱ导联的主要原因。

图1-3-6 正常心电图

（二）QRS波群的形成 QRS波群是左右心室除极形成的，心室除极大致分为两个阶段: 1.室间隔除极：其除极方向是自左向右的，所以除极向量指向右心导联（V1、V2）而背离左心导联（Ⅰ、aVL、V5、V6），在右心导联形成r波，而在左心导联形成q波，又因为此ｑ波是由室间隔除极产生，故称“室间隔q波”（图1-3-7）。

为什么室间隔除极的方向是自左向右的呢？这是因为室间隔除极是由间隔支支配的，

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而间隔支是由左束支在室间隔的左室面分出的，这样，心房下传的激动必先抵达该处并使之除极，然后向室间隔的右侧推进。

2.左右室壁除极：由于左室壁较右室壁厚，除极持续时间长，形成的向量大，故综合向量的方向偏向左心室所在的方向，即左后下方，背离右心导联而指向左心导联，故在右心导联形成S波，而在左心导联形成R波（图1-3-7和图1-3-6）。

不难发现，从V1至V5或V6导联r波逐渐增高，S波逐渐减小，通常在V3或V4导联R波的高度开始等于S波的深度，称它们为“移行导联”。

图1-3-7 QRS波群的形成

（三）T波的形成 T波是左右心室复极产生的波形，其心电向量的方向与心室除极时相同。

那么，为什么T波的方向与QRS主波方向相同呢？这是因为在心室除极时，心内膜的细胞先除极，然后逐渐扩布到心外膜，此时正电荷由心肌细胞外流入细胞内（因为静息状态下心肌细胞内负外正），而心室复极时正电荷是由心肌细胞内流到细胞外的（因为心肌细胞除极后内正外负）。也就是说离子流动的方向发生了改变，但为什么T波的方向与QRS主波方向却仍然保持一致呢？这是因为在心肌细胞离子流发生改变的同时，心室复极的过程也发生了改变：由于心外膜细胞复极速度快，心内膜细胞复极速度慢，从而导致了心外膜细胞先完成了复极，而心内膜细胞后复极。我们不禁要问：这又是为什么呢？可能是因为心外膜压力较心内膜低，温度较心内膜高（心内膜处的血液流动可以带走大量的热），所以导致了心外膜复极速度快，即先复极。这样，离子流动方向的改变和复极顺序的改变叠加到一起，反而如同没有发生改变，致使T波的方向与QRS主波方向一致。但是，在一部分正常人，V1～V3导联的T波是可以倒置的，这是一种正常变异。

二、心电图的波、段和间期

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（一）P波 代表心房除极的电位变化

1.形态：圆钝或有轻微切迹，如出现双峰，峰间距应＜。 2.电压：肢体导联＜，胸导联＜。 3.时间：P波时间一般＜。

4.方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置，其他导联可直立、倒置或双向。

(二)PR间期 自P波起点至QRS波群起点（图1-3-8），代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常值为：～。

图1-3-8 心电图的波、段和间期 （三）QRS波群 代表心室除极的电位变化。

1．形态：V1、V2导联多呈rS型，V3、V4导联的R波和S波基本相当，V5、V6导联呈qR、qRs、Rs或R型。aVR导联的QRS主波方向向下，可呈QS、rS、rSr′或Qr型，aVL、aVF导联的QRS波群可呈R、Rs或qR型，也可呈rS型。正常人胸前导联的R波自V1～V5或V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。

波：除aVR导联外，正常人的Q波振幅均应小于同导联中R波的1/4，时间一般不超过。V1、V2导联不应有q波，而Ⅰ、aVL、V5和V6导联则经常可见到q波，即室间隔q波。

3．电压：RaVL（即aVL导联的R波）＜，RaVF（即aVF导联的R波）＜，RⅠ(即Ⅰ导联的R波)＜，RV1＜，RV5＜，RV1+SV5＜，SV1+RV5＜（男）、＜（女）。六个肢体导联的QRS波群的正向波和负向波的振幅绝对值之和不应都小于，六个胸导联的QRS波群的正向波和负向波的振幅绝对值之和不应都小于，否则称为低电压(图1-3-9)。影响电压高低的因素有以下几种：

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一是心室壁的厚度，室壁越厚，电压则越大，反之越小；二是心脏与胸壁之间的距离，距离越近，电压则越大，反之越小；在心脏与胸壁之间的距离相同的情况下，其间的导电物质的电阻越大，电压则越小，反之越大。基于以上因素，导致低电压的原因可以是：

（1）心肌自身的原因：甲减和限制性心肌病。 （2）心脏和电极片之间的电阻增加。 ①气体增多：气胸和COPD。

②液体增多：心包积液、胸腔积液和大量腹水。 ③固体增多：脂肪（肥胖患者）。 （3）可见于1%的正常人。

图1-3-9 肢导低电压和胸导低电压

时限：多在～。

(四)ST段 自QRS波群终点至T波起点（图1-3-8），代表心室缓慢复极过程。ST段下移一般不超过；ST段抬高在V1、V2导联一般不超过，V3导联不超过，其余导联不应超过。

(五)T波 代表心室快速复极时的电位变化。T波双支不对称，升支缓慢，降支较陡，方向与QRS主波方向一致，在以R波为主的导联上，T波不应低于同导联R波的1/10。

(六)u波 T波之后～出现的振幅很小的波，可能是由普肯耶纤维复极产生，在V3、V4

导联中最明显，其他导联可不明显，方向与T波一致。

（七）QT间期 自QRS波群的起点至T波的终点的间距（图1-3-8），代表心室除极和复极全过程所需的时间。QT间期的正常值受心率的影响，当心率增快时，QT间期相应的缩短，当心率减慢时，QT间期相应的延长。当心率在60～100/min时，QT间期的正常值为：～。为了消除心率对QT间期的影响，常使用校正的QT间期（QTC），QTC=QT/RR,其正常上限为。

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第四节 心率及心电轴的测量

一、心率的测量

现代心电图机都具有自动测量心率的功能，因此，通常情况下我们并不需要自己计算心率，但一些简单的心电图机不具备该功能，所以仍有学习的必要。

1．公式法（适用于心律规整时）：所谓心率就是指心脏在一分钟内跳动的次数。由于心电图机的走纸速度为25mm/s，所以每1mm代表，每大格（5mm）代表，60s内则包括300个大格（即60/=300），用300除以每两次心跳之间的大格数即为心率。如图1-4-1中两次心跳之间大概有三个大格，心率约为：300/3=100/min。

图1-4-1 心律规整时心率的计算

为了快速的计算出心率，可以用下面的小技巧：先目测RR间距为几个大格，再推算出心率。RR间距为1个大格时心率为300/min，2个大格时为150/min，3个大格时为100/min，4个大格时为75/min，5个大格时为60/min，6个大格时为50/min。请记住这组数据：300、150、100、75、60、50！

2.直尺计算法（适用于心律不规整时）：心律不规整时，无法获得其准确的心率，只能得到其大概值。常用方法为：将直尺的零刻度线对准心电图上一个R波，数出到15厘米刻度处共出现了几个RR间距，如果出现了n个RR间距，则心率为10n。这是因为15厘米内包括30个大格，而一分钟相当于300个大格，正好是10倍的关系。如图1-4-2中的心电图长度为15厘米（30个大格），其中共有11个RR间距，所以心率约为10×11＝110/min。

图1-4-2 心律不规整时心率的计算

二、心电轴的测量

心电轴是指心脏除极和复极过程中产生的平均综合向量，心房除极产生P电轴，心室除极产生QRS电轴，心室复极产生T电轴，但通常所说的心电轴是指额面QRS电轴。一般用心电轴与Ⅰ导联正侧的夹角来表示心电轴偏移的方向。心电轴的分类及临床意义为：

1.电轴不偏：0°～90°，见于正常人。

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2.电轴轻中度左偏：0°～-30°，见于部分正常人及横位心患者（肥胖体形、妊娠晚期、大量腹水）。

3.电轴显著左偏:-30°～-90°，见于横位心患者（肥胖体形、妊娠晚期、大量腹水）、左室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞等。

4.电轴轻中度右偏:90°～110°，见于垂位心患者（瘦高体形）。

5.电轴显著右偏：110°～+180°，见于侧壁心肌梗死、右室肥大、左后分支阻滞等。 6.电轴极度右偏：-90°～-180°，极罕见。

心电轴角度的判断方法有多种，这里只介绍最实用的一种，即目测法。根据心电图中Ⅰ和aVF导联的QRS主波的方向，判断心电轴是否偏移。如Ⅰ和aVF导联的QRS主波均向上，则电轴不偏；如Ⅰ导联向上、aVF导联向下，则电轴左偏；Ⅰ导联向下、aVF导联向上，则电轴右偏；Ⅰ和aVF导联均向下，则电轴极度右偏（图1-4-3）。

图1-4-3 目测法判断心电轴

那么，此种判断方法的原理是什么呢？要想弄明白这个问题，首先应弄清楚什么是心电轴。心电轴是指心室除极过程的平均QRS向量，我们可以粗略的理解为是左右室壁除极的综合向量（因为室间隔除极向量很小，而左右室壁除极向量很大，所以后者能够大致代表平均QRS向量）。QRS主波正是由此综合向量投影形成，换句话说就是由心电轴的投影形成。既然QRS主波是由心电轴的投影形成的，那么QRS主波方向当然可以反映出心电轴是否偏移了。

还有一个问题值得考虑，那就是为什么要用Ⅰ和aVF这两个导联而不是其他的导联来判断心电轴是否偏移？这是因为它们的导联轴恰恰是电轴偏移标准中的分界点（图1-4-4）。还有一些心电图工作者习惯用Ⅰ和Ⅲ这两个导联判断心电轴，究竟哪一种方法更好，这不

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应该成为我们争论的焦点，因为在学完本节的内容后，你将了解到最准确的判断心电轴的目测方法应该是利用所有的肢体导联，而不应该仅限于其中的两个导联。

图1-4-4 心电轴的正常与异常范围

下面重点解释目测法判断心电轴的原理：

既然QRS主波是由心电轴的投影而成，那么我们就可以推断：如果Ⅰ导联的QRS主波向上，那么心电轴与其导联轴的夹角就应该小于90°（因为只有这样心电轴才能投影到Ⅰ导联的正侧，形成正向波），所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球范围内（图1-4-5A）。相反，如果Ⅰ导联的QRS主波向下，那么心电轴与其导联轴的夹角就必然大于90°，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的负半球范围内（图1-4-5B）。同理，我们还可以得出：当aVF导联的QRS主波向上时，那么心电轴应在aVF导联轴的正半球范围内（图1-4-5C）；当aVF导联的QRS主波向下时，心电轴则在其导联轴的负半球范围内（图1-4-5D）。

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图1-4-5 心电轴的判断

注：这里的aVF导联的正极是向下的，负极是向上的，与数学里的坐标系是不同的。 当Ⅰ和aVF导联的QRS主波方向出现不同的组合时，就会出现以下四种不同的情况： 1.Ⅰ和aVF导联QRS主波均向上：二者重合于0°～90°，心电轴不偏（图1-4-6A）。 2.Ⅰ导联QRS主波向上、aVF导联QRS主波向下：二者重合于0°～-90°，心电轴左偏（图1-4-6B）。

3.Ⅰ导联QRS主波向下、aVF导联QRS主波向上：二者重合于90°～+180°，心电轴右偏（图1-4-6C）。

4.Ⅰ和aVF导联QRS主波均向下：二者重合于-90°～-180°，心电轴极度右偏（图1-4-6D）。

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图1-4-6 心电轴的判断

现在，我们已经学会了判断心电轴的大概方向，但能不能对心电轴的方向进行更准确的定位呢？该怎样达到这个目的呢？答案很简单，就是观察所有的肢体导联！下面介绍计算方法。

观察所有的肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVR和aVF），找出QRS主波振幅最大的导联（不管是正向最大的还是负向最大的），如果在某个导联上出现正向最大的QRS主波，则说明心电轴正好指向该导联，那么此导联的导联轴的方向就代表心电轴的方向；如果在某个导联上出现负向最大的QRS主波，则该导联的导联轴的反向延长线的方向就代表心电轴的方向；如果在某个导联上出现正负等大的QRS主波，则该导联的导联轴与心电轴互相垂直；如果所有肢体导联上都出现正负等大的QRS波群，则心电轴无法确定，这种情况可见于正常变异或某些病理状态。

想一想，这样计算的原理是什么呢？前面已经讲过，在心脏除极和复极过程中，如果心电向量的方向正好指向某导联，则在该导联上描记出正向最大的波；如果心电向量的方向正好背离某导联，则在该导联上描记出负向最大的波；如果心电向量的方向垂直于某导联，则描记出正负等大的波，这实际上反映了导联轴与心电向量之间夹角的变化。简言之就是：哪个导联的正向波越大，则说明心电轴与该导联的导联轴的夹角就越小，该导联轴

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的方向就越能代表心电轴的方向！

请根据上面的方法判断下面几幅心电图的心率及心电轴的方向。 1.

诊断：心率105/min，电轴不偏，角度60°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球范围内；aVF导联QRS主波也向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球范围内，二者重合于0°～90°，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，Ⅱ导联的QRS主波振幅最大，且方向向上，故其导联轴的方向可以大致代表心电轴的方向，为60°。 2.

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诊断：心率62/min，电轴不偏，角度0°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球内；aVF导联QRS主波也向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球内，二者重合于0°～90°，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，Ⅰ导联的QRS主波振幅最大，且方向向上，故其导联轴的方向可以大致代表心电轴的方向，为0°。 3.

诊断：心率88/min，电轴不偏，角度30°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球内；aVF导联QRS主波也向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球内，二者重合于0°～90°，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，aVR导联的QRS主波振幅最大，且方向向下，故其导联轴的反向延长线的方向可以大致代表心电轴的方向，为30°，而不是-150°。 4.

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诊断：心率95/min，电轴左偏，角度-60°左右。

解析：Ⅰ导联的QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球内；aVF导联的QRS主波向下，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的负半球内，二者重合于0°～-90°，故电轴左偏。在所有的肢体导联中，Ⅲ导联的QRS主波振幅最大，且方向向下，故其导联轴的反向延长线的方向可以大致代表心电轴的方向，为-60°，而不是120°。 5.

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诊断：心率75/min，电轴不偏，角度15°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球内；aVF导联QRS主波也向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球内，二者重合于0°～90°，故电轴不偏。在所有的肢体导联中，Ⅰ导联的QRS主波振幅最大，且方向向上，故其导联轴的方向可以大致代表心电轴的方向，为0°。是这样吗？不完全是！因为在这里出现了一种较复杂的情况：Ⅰ导联的QRS主波振幅与aVR导联的QRS主波振幅几乎相等，一个主波向上一个主波向下，根据Ⅰ导联判断心电轴的方向为0°，根据aVR导联判断心电轴的方向为30°，其平均值为15°，即心电轴的方向。 6.

诊断：心率88/min，电轴右偏，角度90°。

解析：Ⅰ导联QRS主波向下，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的负半球内；aVF导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球内，二者重合于90°～+180°，故电轴右偏。在所有的肢体导联中，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的QRS主波振幅几乎相等且最大，方向向上，故心电轴的方向是三个导联轴方向的均值，即60°、90°和120°三者的均值，为90°。 7.

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诊断：心率79/min，电轴左偏，角度-30°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球内；aVF导联QRS主波向下，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的负半球内，二者重合于0°～-90°，故电轴左偏。在所有的肢体导联中，Ⅰ和Ⅲ导联的QRS主波振幅几乎相等且最大，方向一个向上一个向下，故心电轴的方向为二者导联轴方向的均值，即0°和-60°的均值，为-30°。在这份心电图中，我们还可以发现Ⅱ导联的QRS波群正负振幅相等，所以该导联的导联轴与心电轴互相垂直，为60°+90°＝150°或60°-90°＝-30°，因为心电轴在0°～-90°之间，所以心电轴为-30°，而不是150°。由此可见，用两种方法判断的心电轴方向是一致的！ 8.

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诊断：心率88/min，电轴右偏，角度为90°。

解析：Ⅰ导联的QRS波群正负振幅相等，所以该导联的导联轴与心电轴垂直，为0°+90°＝90°或0°-90°＝-90°；又因为aVF导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的正半球内，所以心电轴为90°，而不是-90°，故电轴右偏。在这份心电图中，我们还可以发现：在所有的肢体导联中，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的QRS主波振幅最大，方向向上，故心电轴的方向为三者导联轴方向的均值，即60°、90°和120°的均值，为90°。再一次证明了两种方法判断的心电轴方向是一致的！ 9.

诊断：心率60/min，电轴左偏，角度-30°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向上，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的正半球；aVF导联QRS主波向下，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的负半球，二者重合于0°～-90°，故电轴左偏。在所有的肢体导联中，Ⅰ、Ⅲ和aVL导联的QRS主波振幅最大，故心电轴的方向为

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三者的均值，即0°、-60°和-30°的均值，为-30°。 10.

诊断：心率68/min，电轴极度右偏，角度-150°左右。

解析：Ⅰ导联QRS主波向下，所以心电轴的方向应在Ⅰ导联轴的负半球内；aVF导联QRS主波向下，所以心电轴的方向应在aVF导联轴的负半球内，二者重合于-90°～-180°，故电轴极度右偏。在所有的肢体导联中，Ⅰ、Ⅱ和aVR导联的QRS主波振幅最大，故心电轴的方向为三者的均值，即-180°、-120°和-150°的均值，为-150°。 11.

诊断：心率80/min，电轴无法确定。

解析：六个肢体导联的QRS波群正负振幅几乎都相等，故心电轴无法确定。

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第五节 常见伪差的识别

在记录心电图的过程中，常常受到一些外来因素的干扰，从而使心电图上不仅记录到心脏本身的电活动，而且记录到心脏电活动以外的波形，称之为“伪差”。产生伪差的常见原因包括：肌肉颤动、交流电干扰、肢体活动、呼吸运动等。在分析心电图之前，必须能够识别出这些伪差，其重要性在于：伪差可能会使正常心电图的波形发生异常，引起误诊；伪差可以掩盖异常的心电图波形，引起漏诊。当伪差较严重时，应该找出原因，并在排除原因后重新描记心电图。

一、肌肉颤动

当患者过度紧张，或因寒冷、疼痛、四肢肌肉未能放松时，可以发生肌肉颤动。在心电图上表现为基线上快速而不规则的细小芒刺样波形（图1-5-1）。

图1-5-1 肌肉颤动对心电图的影响

二、交流电干扰

当心电图机的地线没有接好，或附近正在使用其他电器时，可以发生交流电干扰现象。在心电图上表现为基线上规则细小的波形，频率50/min（图1-5-2），与我国的交流电频率（50Hz）一致。

图1-5-2 交流电干扰对心电图的影响

三、肢体活动

在记录心电图时，如果患者的肢体大幅度的活动，则可使心电图上出现较大幅度的改变（图1-5-3），影响对心电图的分析。

图1-5-3 肢体活动对心电图的影响

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四、呼吸运动

在记录心电图时，由于呼吸幅度过大，造成基线随呼吸运动而有规律的上下起伏（图1-5-4），屏住呼吸即可避免这种现象的发生。

图1-5-4 呼吸运动对心电图的影响

附：练习1～3

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第二章 心房和心室肥大

心房和心室肥大是指在病理基础上心房和心室的壁增厚或容积增大，这种心脏结构上的改变必然会导致心电图波形发生变化。应特别说明的是，心电图诊断心房和心室肥大时通常不能作为确诊的依据，心动超声才是诊断心房和心室肥大的金标准！

第一节 心房肥大

心房壁很薄，当其腔内的压力增大时，多表现为心房扩张而很少出现心房壁增厚。由于心房扩张，其除极过程必然发生改变，这种改变反映在P波上。

一、左房肥大

（一）左房肥大的心电图改变的原理

前面已经讲过，P波的后1/3由左心房除极产生，所以当左房肥大时，将延长整个心房的除极时间，即P波时间延长。由于左心房位于心脏的左后方，当左房肥大时，在额面上，其除极向量向左增大，除极时间延长，故P波增宽，增大的左心房除极向量形成P波的第二个峰，这种变化在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联中较明显（图2-1-1 额面）。而在横面上，右房除极时向量向前，指向V1、V2导联，在V1、V2导联形成P波的前半部分，且为正向；而左房除极时向量指向左后，且向量较大，背离V1、V2导联，在V1、V2导联形成P波的后半部分，且为负向，所以左房肥大时V1、V2导联出现正负双向的P波，其负向部分明显加深加宽（图2-1-1 横面）。

图2-1-1 左房肥大的示意图

与正常心房除极相比，左房肥大时其除极向量的大小和方向均发生了明显的变化。

（二）左房肥大的表现（图2-1-2）：

1.Ⅰ、Ⅱ、avR、aVL导联P波增宽，宽度≥，P波双峰，双峰之间的距离≥，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联中较明显。

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导联的P波为正负双向，且Ptf阳性。

V1

Ptf阳性是指将V1导联P波的负向部分的时间（s）与振幅(mm)相乘所得值的绝对值≥

V1

0.04mm.s，可以粗略的理解为V1导联P波的负向部分的宽度和深度均≥1mm。

注：在心电图学里，波形的振幅应该以mV为单位，但这样得到的数据往往为带有小数点的数据，不易记忆，所以在本书后面的内容中，我们将其单位转换为mm，以方便记忆。

图2-1-2 左房肥大

V1导联P波负向部分的宽度和深度均＞1mm，提示左房肥大。

二、右房肥大

（一）右房肥大的心电图改变的原理

由于右房除极开始及结束都早于左房，因而右房肥大时，右房除极时间虽然延长，但不会延长到左心房除极结束以后，所以P波时限并不延长。肥大的右房向量向右前下方增大，在额面上主要表现为向下的向量增加，指向下壁导联，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上P波增高最为明显(图2-1-3 额面)。在横面上主要表现为向前的向量增大，指向V1、V2导联，故在V1、V2导联上P波增高最明显(图2-1-3 横面)。

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图2-1-3 右房肥大的示意图

与正常两心房除极相比，右房肥大时两心房综合除极向量的大小和方向均发生了明显的变化。

（二）右房肥大的表现（图2-1-4）： 1.下壁导联P波高尖≥2.5mm。

导联P波直立或正负双向，正向P波高度≥1.5mm，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥2mm。

图2-1-4 右房肥大

下壁导联P波高尖＞2.5mm，V1导联P波直立，高度＞1.5mm，提示右房肥大。

三、双侧心房肥大（图2-1-5）

根据心房除极的顺序，右心房除极在前，左心房除极在后，并非完全同时开始并同时结束，故双侧心房肥大时，各自增大的向量不会相互抵消，也就是说，右心房和左心房肥大会同时表现在心电图上，其诊断标准同时满足左、右心房肥大的标准。

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图2-1-5 双侧心房肥大

V1导联P波负向部分的宽度和深度均＞1mm，提示左房肥大；Ⅱ导联P波高尖＞2.5mm，提示右房肥大。

第二节 心室肥大

心室肥大包括心室壁的肥厚与心室腔的扩大，这两种因素都会影响心室的除极和复极过程。主要表现为电压增高、除极时间延长、原发性或继发性复极改变（即ST-T改变），以及心电轴的改变等。

一、左室肥大

（一）左室肥大的心电图改变的原理

波群电压增大：左室肥大时，室间隔除极方向仍是自左向右的，指向右心导联而背离左心导联，所以在右心导联产生r波，而在左心导联产生q波。在额面上，左右心室除极的综合向量主要向左上方增大，指向Ⅰ和aVL导联，产生高大的R波；背离Ⅲ导联，产生较深的S波（图2-2-1 额面）。在横面上，左右心室除极的综合向量向左后方增大（因为左心室位于心脏的左后方），背离V1和V2导联，产生较深的S波；指向V5和V6导联，产生高大的R波（图2-2-1 横面）。

2.电轴左偏：左室肥大时，在额面上，左右心室除极的综合向量主要向左上方增大，但有时也可向左下方增大，前者可导致电轴左偏，而后者则不导致电轴左偏，因此电轴左偏不是诊断左室肥大的必要条件。

时限延长：左室肥大时，导致整个心室除极过程延长，所以QRS时限延长。

改变：主要表现在左心导联（Ⅰ、aVL、V5、V6），包括原发性和继发性ST-T改变。心肌肥厚引起的相对供血不足可导致心肌细胞损伤，从而导致复极过程改变，此为原发性ST-T

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改变。继发性ST-T改变是指由于心室壁增厚导致心室除极时间延长，致使心外膜尚未完成除极时心内膜已开始复极，即心内膜下心肌细胞先复极，复极顺序与正常心室复极时相反，致使ST段和T波与正常时不同。

图2-2-1 左室肥大的示意图 （二）左室肥大的表现（图2-2-2）： 波群电压改变：

（1）RV5或RV6＞25mm；SV1+RV5≥40mm（男），女性≥35mm。 （2）RⅠ＞15mm；RaVL＞12mm；RaVF＞20mm；RⅠ+SⅢ＞25mm。 时限轻度延长，但一般仍＜。 3.心电轴左偏（非必要条件）。

改变：左心导联ST段压低，伴T波倒置或双向。

注：是指V1导联的S波，RV5是指V5导联的R波，依此类推。2.上述各项诊断指标虽可提示左室肥大，但不能根据任何单项指标作出肯定诊断，而应结合各项指标全面判断。一般来说，满足的指标越多，诊断的可靠性越大。

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图2-2-2 左室肥大

RⅠ＞15mm；RaVL＞12mm；SV1+RV5＞40mm，左心导联ST段压低，伴T波倒置或双向，提示左室肥大。

二、右室肥大

（一）右室肥大的心电图改变的原理

波群电压增大：正常右室壁的厚度约为左室壁厚度的1/3，当右室壁轻度增厚时，综合向量仍以左室为主，只有当右室肥大达到相当严重的程度时，才能引起综合向量的方向及心电图波形的明显改变。右室肥大时向前扩张，由于其前方胸骨的限制，常常使心脏发生顺钟向转位，从而使室间隔相对于胸腔的位置发生改变，室间隔除极方向也随之改变，因此Ⅰ、aVL、V5、V6导联往往不再形成q波。左右心室除极的综合向量向右前方增大，指向V1、V2导联而背离V5、V6导联，因此V1、V2导联R波增高，V5、V6导联S波增深（图2-2-3 横面）。

2.电轴右偏：右室肥大时，额面QRS综合向量指向右下，背离Ⅰ导联而指向aVF导联，因此Ⅰ导联QRS主波向下而aVF导联QRS主波向上，即电轴右偏（图2-2-3 额面）。

时限正常：右室肥大时，右心室除极时间虽然延长，但很少超过左心室除极的时间，因此整个心室除极时间并不延长。

改变：右室肥大时，复极改变主要表现为右心导联的ST段下移和T波倒置，其原因与左室肥大时的原因相同。

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图2-2-3 右室肥大的示意图 （二）右室肥大的表现（图2-2-4）：

波群电压改变：V1导联的R/S≥1，V5导联的R/S≤1或S波比正常加深；RV1+SV5≥11mm。 2.电轴右偏≥90°，重症者常超过110°。 改变：右心导联ST段压低，且T波倒置。

注：心电图诊断右室肥大的准确性高，但敏感度较差。因此，心电图正常时，仍有存在右室肥大的可能，而阳性的心电图往往说明肥大程度已相当严重。

图2-2-4 右室肥大

V1导联的R/S＞1，V5导联的S波比正常加深；RV1+SV5＞11mm；电轴右偏达120°；右心导联T波倒置，提示右室肥大。

三、双侧心室肥大

当左右心室同时肥大时，由于左心室位于左后方，右心室位于右前方，二者的除极向量

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在一定程度上会发生互相抵消，导致心电图出现不同的三种情况：

1.大致正常心电图：这是由左右心室的除极向量同时增大，其向量互相抵消所致，表现为大致正常的心电图，这种图形比较少见。

2.单侧心室肥大心电图：由于一侧的电压改变大于另一侧，心电图改变往往只表现一侧心室肥大的特征。由于左室壁较右室壁厚，故心电图上常表现为左室肥大，这种心电图改变较多见。

3.双侧心室肥大心电图：V1、V5导联上分别出现右室和左室肥大的图形，较少见。 附：练习4～9

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