尊敬的：
您好！我是中学班学生，因为需要请假（时间）从到（星期），去往（地点），请假期间有效联系方式。（陪同人员）。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负；在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
此致
敬礼！
学生本人签字：
班主任签字：