胎儿心律失常应该注意什么好
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发布时间：2024-08-18 14:50
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时间：2024-08-22 22:12
胎儿心律失常是妊娠期常见的异常情况，其发生率约为1～2[1,2]。据此推算，每年我国大约有20～40万孕妇在常规产前检查时发现胎儿心律失常，这往往给准父母带来极大的困惑和忧虑，对很多围产科、儿科及心脏科医师来说，胎儿心律失常的临床决策及治疗监测指导是全新的领域，是他们所面临的挑战。毫无疑问，没有及时、准确、有效的治疗干预，胎儿心律失常将威胁胎儿健康及生存，甚至累及新生儿、婴儿及儿童健康问题，造成一系列家庭、社会问题和经济负担，对我国母婴健康事业的发展产生严重负面影响。四川大学华西第二医院儿童心血管科华益民
根据不同研究中心的统计，因心律失常就诊的胎儿中，多数是一过性窦性心动过速、孤立的室上性期前收缩、一过性不规则心律等，这些胎儿心律失常是胎儿心脏发育过程中的良性过程，不需要紧急处理，并且预后良好。只有约10的胎儿心律失常是持续性、会带来继发性损害的快速性或缓慢性心律失常及不规则心律[3]，即便如此，每年具有临床意义的心律失常胎儿也达2～4万，甚至更多。严重胎儿心律失常常伴有胎儿心力衰竭及水肿，甚至导致胎儿死亡，及时有效的处理往往能控制胎儿心律失常及心力衰竭，并且显著减少由于血流动力学改变导致的胎儿重要脏器损害，改善患胎预后，减少由于“产前不作为”引起的继发于重要脏器血流灌注减少导致的胎儿多系统多脏器损伤，例如因宫内血流动力学障碍而导致中枢神经系统血供减少，或产后严重心律失常的进一步恶化而导致对中枢神经系统的不可逆性损伤，引起缺氧缺血性脑病、多囊性脑软化症、脑室内出血等 [4,5]，从而提高家庭及患儿的生活质量，减轻家庭经济、心理及社会负担。
目前，由于我国晚婚晚育的社会现状，初产妇的年龄逐渐增加;各种社会原因导致的高龄孕产妇越来越多;近几年来，由于不孕发生率增加，试管婴儿比率也逐渐提高，“珍贵”胎儿数量逐渐增多。在这些人群中，胎儿心律失常发生比例高于低危人群。绝大部分胎儿心律失常是在妊娠20周以后的产前检查中得以确诊，若不进行规范的临床监护、甄别、评估及治疗，为罹患家庭提供准确恰当的建议供其决策，母-胎复合体在心律失常、心力衰竭等应激状态下会出现早产[6]甚至胎儿、新生儿死亡[1-3]，而直接消极选择终止妊娠等对胎儿、孕妇及其家庭是不负责任的，对孕妇及其家庭可能会造成极大伤害;在产前诊断期间发现胎儿心血管系统功能性异常时，临床转归、监护治疗规范和治疗效果(风险效益评估)的不明朗将会给准父母及临床医生的决策带来极大困难，并对选择继续妊娠的孕妇在待产期间带来巨大的心理负担，不利于母胎健康。由此可见，对胎儿心律失常进行甄别，对严重病例进行及时恰当的干预，为罹患家庭及准父母提供准确的参考建议及心理辅导，协助做出正确的临床决策，具有非常重要的临床及社会意义。
一、胎儿心律失常诊断状况
无创伤方法获得胎儿心电信号较困难，近年胎儿超声心动图越来越广泛地应用于临床胎儿状况的早期监测，它即可检查胎儿心脏结构及功能状况，又可协助判断胎儿心律失常的性质[3,7,8]，因而成为目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法。对胎儿心律失常的诊断、分类及处理是基于对心房和心室的电生理学和时序的分析。尽管目前胎儿超声心动图对某些复杂类型心律失常的诊断还存在困难，但其有效性及相对准确性已足以提示预后并指导处理。采用M型超声评价心律失常是最经典和常用的方法，通过将M型取样线置于通过心房壁、房室瓣和心室壁的方向，同时记录三者的运动曲线来描述房室运动，从而区分异常收缩的来源[8];采用频谱多普勒技术从多个反应房室运动的部位取得血流频谱也是近年来运用较多的方法(常用的取样部位有：左室流入-流出道区[9]，上腔静脉和升主动脉相邻区[10]，下腔静脉和腹主动脉相邻区[11]，肺动静脉相邻区[12]);随着组织多普勒技术(Tissue Doppler Imaging, TDI)的发展，目前还可对房室瓣游离缘的运动情况进行描述[13]，也可通过组织定征对不同位置的组织节段运动同时进行描记来反映胎儿心脏不同房室水平的运动特征[14]。
正常胎儿心律规整，心率为120～160次/分。胎儿心律失常指在常规产前检查无宫缩时，胎心节律不规则或胎心率在正常范围以外[3,7]。胎心率正常心率低限的20提示为心动过缓，正常心率高限的20为心动过速;两者持续时间均在10 秒以上。期前收缩为每10次正常搏动中至少发生1次心房或心室期前收缩;室上性与室性心动过速的区别为前者由房性早搏激发，后者由室性早搏激发;完全性房室传导阻滞时，心房收缩与心室收缩不一致，无相关性;Ⅰ-ⅡAVB的诊断除了心房壁和心室壁运动曲线节律失去相关性，还有赖于应用同时记录右肺动脉及右上肺静脉频谱、或同时记录上腔静脉及升主动脉血流频谱的方法，可以估测PR间期从而诊断Ⅰ-ⅡAVB 及显性预激综合征[15];不规则心律指心率在正常范围但最快心率与最慢心率之差25-30次/min。各类型心律失常持续时间10分钟为一过性，早搏每分钟10次以上为频发早搏，短暂发作的过缓、过速和偶发的早搏为正常变异，是心脏发育不成熟的功能性改变。胎儿心律失常诊断通常是在妊娠18-22周之间，部分在妊娠16~20周，因此，因此妊娠中期的产前检查应仔细进行胎心听诊，以利于尽早发现问题，避免延误诊断处理的最佳时间。完全性房室传导阻滞时，心房收缩与心室收缩不一致，无相关性;ⅠoAVB指房室传导延长而致PR间期延长，ⅡoAVB是指心房电冲动间歇性不能下传而出现规律的心房刺激下心室搏动周期性的停止，这种传导间歇性的中断有两种类型，称为莫式Ⅰ型和莫式Ⅱ型，前者指PR间期逐渐延长而RR间期逐渐缩短，直至出现心跳漏搏，后者是指房室传导周期性中断而不伴有PR间期进行性的延长;不规则心律指心率在正常范围但最快心率与最慢心率之差25-30次/min。
二、胎儿心功能评价现状
胎儿心肌紧张性低， T管系统少，心肌纤维组织排列条理性差，心肌细胞肌浆网钙摄取低，交感神经分布少，心肌细胞体积小，线粒体、肌浆网、肌丝、α和β肾上腺能受体少，非收缩成分处于主导地位(约占60，而这一比例在成人心肌细胞中仅占30)，胎儿心肌细胞能量来源主要是葡萄糖，而成人心肌细胞能量来源主要是脂肪酸，心肌工作负荷增加心脏肥大时，胎儿可有心肌细胞复制，即心肌细胞数量的增加，而在成人只有心肌细胞体积的增加等。这些相关特点降低了胎儿心肌顺应性和收缩能力，导致胎儿心肌对应激反应低下，在单因素或多因素联合作用下，胎儿心脏更易出现心功能不全、心力衰竭。
可靠的无创性胎儿心功能评价受诸多因素，包括胎儿期心脏体积较小、心室内膜显示不清、较难标准化心血管结构方位、胎动及母体腹壁声窗欠佳等。众所周知，当心室形态发生变化，常规心功能评价中常用的射血分数(ejection fraction, EF)和缩短分数(fractional shortening, FS)已不能可靠地反映左心室的整体收缩功能，而二尖瓣瓣口舒张期血流流速曲线分析亦受胎儿快速心率影响。故常规用于评估成人和儿童左心室功能的方法，较难准确评价胎儿左心室功能。鉴于右心室不规则的几何形态以及在胎儿心律失常伴心功能异常时右心室可能出现的几何形态改变，现有影像技术和测量方法对右心功能进行评价更为困难，而胎儿心脏功能不全时心脏收缩和舒张功能异常往往并存，因此只有综合评价心脏整体功能才更加合理[16] 。
Tei指数是近年应用于临床的心室功能评价指标，它具有很多优点，诸如不受心室几何形状以及心率影响，在胎儿期不受孕周影响，测量方法简便，重复性强，因此不失为评价胎儿心功能的一种实用方法[17,18]。Tei指数=(ICT+IRT)/ET，其中心室等容收缩间期(isovolumetric contraction phase, ICT)、等容舒张间期(isovolumetric relaxation phase, IRT)和射血时间(ejection time, ET)均为心动周期中非常重要的时相，其中ICT和IRT尤为重要，因为ATP 利用和Ca2+离子内流与外流均发生于这两个时相。将Tei指数应用于胎儿心功能评价的研究发现，Tei指数能够可靠评价生理或病例状态下胎儿的心脏功能。心功能不全时，ICT和IRT均延长，ET缩短，故患者Tei指数升高。Christine等[19]检测7例水肿胎儿和23例正常胎儿左、右心室Tei指数，正常胎儿左、右心室Tei指数分别为0. 41±0. 05，0. 38±0. 04 ，且不受心率影响，而水肿胎儿左、右心室Tei指数明显增高( 0. 92±0. 06 vs. 0. 41±0. 05，0. 54±0. 05 vs. 0. 38±0. 04)，其研究结果显示Tei指数能够可靠评价水肿胎儿的心脏功能。Tsutsumi等[20]对35例宫内发育迟缓胎儿、30例母亲为糖尿病患者胎儿、50 例正常胎儿及20 例正常婴儿进行研究显示，正常胎儿在孕龄18～33 周时，左心室Tei指数随孕龄增加呈线性下降。在孕34周后，Tei指数下降加快。在孕18～41周时，右心室Tei指数随孕龄增加呈轻度下降。新生儿Tei指数在出生时出现一过性升高，24 h后达到稳定。在孕18～26周，宫内发育迟缓胎儿和母亲为糖尿病患者胎儿Tei指数与正常胎儿之间差异无显著性意义，而在孕27～40 周，其Tei指数明显高于正常组。研究认为随着孕龄增加，Tei指数下降代表心肌的发育和成熟，而宫内发育迟缓胎儿和母亲为糖尿病患者胎儿在晚孕期才开始出现心功能异常，因此Tei 指数升高。Tei指数为相对的多普勒指数，虽然所测得多普勒时间间期因心率不同而有差异，但对不同心率胎儿左、右心室Tei指数研究显示，左、右心室Tei指数均不受心率的影响 [19,21,22]。Tei 指数局限性在于，早孕时心脏体积小，胎儿心室Tei指数的检测较困难;对胎儿心律失常患者Tei指数的应用受到[22]。
近几年，James.C. Huhta[23,24]等提出的胎儿心脏整体评分(cardiovascular profile score, CVPS)系统是一种多变量评分方法，用于评价胎儿心功能状况、预测水肿胎儿结局及指导其治疗、指导及评价严重先天性心血管畸形产前干预，也常用于宫内治疗时限的选择以及对胎儿心律失常/心力衰竭疗效评价。CVPS系统通过二维多普勒超声进行测量的与胎儿不良预后相关的多种参数来进行半定量评价，包括胎儿水肿情况、心/ 胸面积比值、房室瓣反流情况、脐动脉血流频谱、脐静脉和静脉导管血流频谱这五项内容，每项两分，满分10分，即心脏功能正常的胎儿评分为10分，如果胎儿这五项指标出现不同程度的变化，则标志着出现不同程度的胎儿心力衰竭。CVPS对临床进行胎儿心律失常/心力衰竭治疗有很重要的指导作用。一般认为，CVPS 一旦降低就应当进行干预;CVPS≥7分，给予针对病因学的治疗常能取得良好疗效;7分CVPS≥5分，治疗存在争议，多采取治疗后观察动态变化;CVPS
