胆总管结石的现代治疗策略
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发布时间：2024-10-15 11:06
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时间：2024-10-15 11:21
胆总管结石(common bile ct stones, CBDS)是肝胆外科常见疾病，依结石的产生原因不同，可分为原发性和继发性两种类型。随着胆囊结石发病率逐年增加，继发性CBDS的发病率也呈明显上升趋势；相对而言，原发性CBDS的发病率则有明显减少的趋势。
过去，CBDS的诊断主要依赖临床症状、肝功能变化及腹部超声检查，随着影像学检查设备的快速升级，CBDS的诊断取得了突破性进展。超声检查便捷、实用，可显示肝内外胆管及胆囊病变情况；但由于受十二指肠的影响，不能清晰显示胆总管下段情况，诊断CBDS的假阴性率较高。CT诊断CBDS的准确率高于腹部超声，但难以发现X线不显影的结石。逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP）检查是诊断CBDS的金标准，但由于其为有创性检查，不推荐单独作为检查手段。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）是一种非介入性胰胆管成像技术，毋须造影剂即可得到类似直接胆胰管造影的影像效果，诊断价值与ERCP相当，目前作为CBDS的标准检查。超声内镜是近年兴起的诊断技术，可作为MRCP 检查阴性时的补充检查，但目前此项技术尚未普及。
虽然部分较小的CBDS可自行排入十二指肠；但多数CBDS需积极治疗，否则可能并发胆道感染、胆道梗阻、急性胰腺炎、胆道下端狭窄等严重并发症。CBDS的传统治疗方法是开腹胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术, 该术式创伤较大、并发症较多，患者恢复慢、住院时间长。近十余年来，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜技术的广泛应用，在专业的治疗中心，二镜（腹腔镜+胆道镜）或三镜（腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜）联合的微创治疗方案已经在相当的程度上替代了传统开腹手术，成为治疗CBDS的首选方式和主要手段，使CBDS的治疗模式发生了明显的转变。现对CBDS的现代治疗策略综述如下。
1 、以二镜或三镜联合为手段的微创治疗已成为CBDS的主流方式
CBDS的传统治疗方式是开腹胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术，该术式以其确切的疗效和较高的安全性，多年来被广泛应用于CBDS的治疗。但该术式存在明显不足，即手术创伤大、结石残留率高、术后恢复慢、住院时间较长、医疗费用高等。术后胆道放置T管更是存在诸多弊端：（1）患者活动不便、痛苦大、术后住院时间长。（2）胆汁丢失，水电解质代谢和消化功能异常，影响患者术后康复。（3）带管时活动时不慎、腹胀、咳嗽、缝合固定不仔细，可能致T管脱出；拔除T管时拔除过早、瘘道形成不牢、操作粗暴，可能致瘘道撕裂，均会导致胆瘘/胆汁性腹膜炎的严重并发症。（4）十二指肠瘘。（5）胆道感染和T管周围感染。（5）T管刺激瘘道开口周围狭窄、息肉形成。
随着腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜技术的快速发展和广泛应用，以及CBDS模式的变化，，二镜或三镜联合技术已经成为治疗胆囊结石合并EBDS的首选治疗方案。根据患者的具体情况，三种微创治疗技术理论上有四种组合方案：（1）联合应用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)和十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）；（2）联合应用LC和腹腔镜下胆管切开探查术（laparoscopic common bile ct exploration, LCBDE）；（3）联合应用LC和腹腔镜下经胆囊管胆管探查术（laparoscopic transcystic common bile ct exploration，LTCBDE）：胆道镜经胆囊颈管探查胆总管，直视下以网篮取石；（4）腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜三镜联合治疗方案。
上述治疗方案各有优势和不足，其选择应遵守“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的治疗原则，并综合分析结石数量、胆管扩张程度以及是否合并胆囊结石、肝内胆管结石、急性胰腺炎、胆道梗阻、壶腹周围憩室(periampullary diverticaula,PAD)以及患者一般情况，包括是否合并严重并发症、经济条件等。
下列情况应作为微创治疗的禁忌证：（1）合并肝内胆管结石，需同时切除部分肝脏或肝内胆道探查取石者；（2）肝门部胆管狭窄，需行肝门胆管成型者；（3）胆道下端狭窄，不能排除恶变者；（4）胆总管结石较大、嵌顿或胆总管铸型结石，难以通过内镜取石者；（5）合并重症胆管炎、梗阻性黄疸，需急诊处理者；（6）伴有其他脏器疾患的老年患者，难以耐受长时间手术者。
但由于我国经济发展不均衡，技术水平地区差异较大，纤维十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜联合技术在基层医院尚未普及，传统开腹手术在未来相当长的一段时间内，将仍然是CBDS主要的、甚至是唯一的治疗方案。
2 、腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜联合应用的策略选择
正如上述，胆囊结石合并CBDS的微创治疗方案较多，且各有特点和临床适应证，合理选择治疗方式对于保证疗效至为重要。
2.1 联合应用LC和EST
联合应用LC和EST治疗胆囊结石合并CBDS虽然较开腹手术有较大进步，但也有明显不足：其实施可能诱发胆道感染、急性胰腺炎、消化道出血穿孔等严重并发症；更重要的是，如果Oddi括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。依两种治疗手段实施的时间顺序不同，联合应用LC和EST方案包括三种：EST先于LC、LC先于EST以及LC联合术中EST，也各有其优点和不足。
目前最常采用的方式为EST先于LC，即在LC前行EST取CBDS，资料显示，EST后3天内早期行LC是安全可行的。该治疗方案的优点是：即使EST取石失败，胆道造影也可了解胆囊管、肝内外胆管以及结石情况，为后续选择治疗方案（LBDE、LTCBDE或开腹胆道探查）提供参考。该治疗方案的缺点是：治疗分两步完成会增加住院时间和医疗费用。
LC先于EST，即在LC后行EST取CBDS。该治疗方案的缺点是一旦EST失败，患者将需要行再次腹腔镜或开腹手术。该术式主要适用于以下几种情况：急性胆囊炎伴CBDS时，先急诊LC，病情平稳后行EST治疗CBDS；胆囊结石和CBDS均较小，行LC后EBDS排入肠道的可能性较大，LC后无法自行排出者择期行EST。
LC联合术中EST，即在手术室中，在一次麻醉状态下，先后完成EST和LC。该术式的优点是一次治疗可同时解决胆囊和CBDS，可减少住院时间，节约医疗费用，而且，还免除了非全麻下行EST的痛苦；缺点是对仪器设备要求较高，技术难度大，操作复杂，一般单位很难开展。
2.2 联合应用LC和LCBDE
联合应用LC和LCBDE的优势是：胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成，缩短住院时间；保留了Oddi 括约肌的完整性，避免了因Oddi 括约肌切开带来的远期并发症。不足之处是胆总管切开破坏胆道完整性，可能造成胆道结石再发甚至胆道狭窄；留置T管也存在一定的并发症。腹腔镜胆总管探查一期缝合技术虽可免除T管引流的痛苦，但应严格掌握适应症（胆总管直径＞0.8 cm；胆道下端通畅；胆道炎症不重；胆道结石取净）和熟练的镜下缝合技术，否则易发生胆道狭窄和胆漏。术后一旦胆漏应急诊行鼻胆管引流术，可有效治疗胆漏，避免腹膜炎和二次手术。为避免一期胆道缝合后胆漏的发生，外科医生们做了许多有益的尝试，包括胆道缝合前放置胆道支架、猪尾式引流管或经皮经肝胆道穿刺引流，以上方法均值得借鉴，并根据本单位技术情况酌情使用。
2.3 联合应用LC和LTCBDE
联合应用LC和LTCBDE的优点是既不切开胆总管，又未破坏Oddi 括约肌的完整性，探查胆道后常规方法闭合胆囊管，手术创伤小，近乎于单纯LC；若肝外胆道结石较大，只需通沿胆囊管汇入部切开2～3 mm即可，比胆总管切开的风险明显降低。
联合应用LC和LTCBDE疗效确切，甚至堪称完美，如条件允许应作为治疗胆囊结石合并CBDS的首选治疗方案。但受胆囊管直径、胆囊管汇入胆管位置及汇入角度、胆囊管内螺旋状瓣以及结石位置等因素影响，加之腹腔镜下操作难度大，临床实际操作中，经胆囊管路径肝外肝管取石术所占比例亦远远小于腹腔镜胆道切开探查、T管引流或一期缝合术。近年来，随着腹腔镜下操作经验的积累、胆道镜相关器械的升级，经胆囊管的成功率正在逐渐提高。
2.4三镜联合治疗方案
三镜联合治疗方案包括两种方式：十二指肠镜联合腹腔镜、胆道镜和腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜。
十二指肠镜联合腹腔镜、胆道镜是采取先行十二指肠镜置入鼻胆引流管，待胆道感染控制后，再行LC联合LCBDE治疗。该方案适用于胆源性胰腺炎、重症胆管炎和Mirizzi综合征病人。该方案的优点是：鼻胆引流管能有效引流胆汁，术前可以控制胆道感染，术后可以预防胆漏，术后5-7 d直接拔出鼻胆管，无需再次十二指肠镜治疗。
腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗方案的优势如下：（1）联合应用LC和LCBDE后，术中十二指肠镜下放置鼻胆引流管，一期胆道缝合，治疗一步完成，免除患者分期治疗的痛苦和风险。（2）术中胆道镜和十二指肠镜相互配合，可解决胆道镜或十二指肠镜难以单独完成的复杂CBDS，如：胆总管下段嵌顿结石和合并十二指肠乳头狭窄。（3）术中胆道镜引导下操作十二指肠镜，可降低十二指肠镜的操作难度和并发症发生率：避免十二指肠镜导管误入胰管和逆行胰胆管造影而引发胰腺炎；当乳头插管困难时，活检钳或取石网经胆道镜送入十二指肠，将斑马导丝拉入胆道，再顺导丝置入鼻胆管，避免不必要的EST；在合并十二指肠乳头狭窄需行EST时，有胆道镜下置入的导丝或活检钳的引导和支撑，并有胆道镜将乳头外推显露，使EST即使在有乳头变异时也更加准确，从而减少发生胰腺炎、出血、穿孔等并发症的风险。
三镜联合技术无疑扩展了胆囊结石合并CBDS的适应症，但需要外科医生与内镜医生相互配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展。
3 、单纯性CBDS的治疗
不合并胆囊结石CBDS和LC术后CBDS均属原发性CBDS，可首选EST取石术。Ando等报道[24]，不合并胆囊结石CBDS和LC术后CBDS均行EST治疗，术后不合并胆囊结石的CBDS组CBDS复发率明显低于LC术后CBDS组，其原因可能是由于胆囊功能完好，可以通过排出胆汁，起到冲洗胆道、预防CBDS再发的作用。因此，不推荐行胆囊切除术联合术中胆道镜取石术治疗不合并胆囊结石的CBDS。
反复发作的CBDS并伴有胆道下端狭窄者，国内外学者曾报道腹腔镜胆肠吻合术和腹腔镜胆道十二指肠吻合术治疗，为微创治疗肝外胆管结石提供了新的思路，但此项技术却未能广泛开展。究其原因，首先是由于手术风险大、腔镜下操作技术要求高、手术器械费用昂贵。更为重要的是，目前腹腔镜胆肠吻合术仅适用于肝外胆管结石伴胆管下端狭窄，合并肝内胆管结石、肝内胆管狭窄、急性胆管炎、急性胰腺炎者仍是腹腔镜胆肠吻合术的禁忌症［25］。
4 、重视JPD合并CBDS的诊断和治疗
JPD与胆胰汇合部的解剖关系密切,常引起十二指肠乳头变形、胆胰管受压和开口狭窄等病变，是许多胆胰系统疾病的重要原因。文献报道，JPD合并胆道、胰腺疾病的发生率分别高达44.0％和20.6％，其中最常见的就是CBDS[29,30]。目前，由于临床医生对CBDS这一相对隐匿的深层次病因认识不足，只见CBDS不见JPD或只治CBDS而对JPD视而不见，导致CBDS屡治屡犯。
回顾性分析我院2006年1月至2011年6月间收治的1例合并胆胰系统疾病的PAD患者的临床资料，发现胆胰系统疾病首次发作时，PAD确诊例数为41例，漏诊123例，漏诊率为75％；漏诊患者第二次发作时，漏诊率为35％(43/123)；漏诊患者第三次发作时，漏诊率为21％(9/43)；漏诊患者第四次发作时，漏诊率为0％(0/9)。由此可见，JPD合并CBDS的漏诊和误诊问题较为普遍，应引起临床医生的重视。
对JPD合并CBDS的治疗，目前尚无统一的标准，主要包括内镜和手术治疗。十二指肠镜行EST治疗方案，由于JPD邻近十二指肠乳头，甚至是憩室内乳头，常导致导管插入困难，乳头切开时出血、穿孔等术中并发症；即使取石成功，原发疾病未能根除，加之十二指肠乳头括约肌受损，出现肠液反流入胆道，破坏胆道微环境，反复继发感染，导致结石复发。针对JPD的手术治疗疗效更为确定，具体术式包括：憩室切除术、憩室内翻术和憩室旷置术。憩室切除应该是最理想的方法，但因其与胆道胰腺关系密切，手术难度大，且并发症多，常难以实施；憩室内翻缝合术也常因解剖关系而受到*；相对而言，憩室旷置术更为简单易行，因而应用最为广泛，包括胆道和胃肠道的改道手术，如：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、毕Ⅱ式胃大部切除术、胃空肠吻合术等。
总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，大多数CBDS可以通过微创手术治疗。但由于我国基层医院内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，CBDS治疗策略的转变尚需要时日。
